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血液透析中低血压(IDH)原因及预防措施

时间:2019-07-29 20:07:55  目录:豫网-河南门户  编辑:

  豫网血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一,透析中低血压是血液透析的常见并发症。相关资料显示大约20%的患者会在血液透析过程中出现症状性低血压,轻者可能会无明显表现,血压明显下降的患者则会出现呼吸困难、腰酸背痛、胸痛呕吐、肌肉痉挛、心绞痛、意识障碍、昏迷、危及生命等。郑州市第九人民医院血液透析中心专家介绍提前预防,及时处理,确保血液透析能够顺利进行,是提高患者各脏器机能的重要前提。对患者透析中低血压的发生情况及原因进行分析,以便做好通行中低血压的相关防治,减少透析中低血压发生。

  血液透析过程中低血压的发生常见原因:

  第一:血容量不足

  主要与下列因素有关:

  1.有效循环血容量血量减少。常见于两次透析间隔时间过长或饮食控制不理想,体重秤增长超过干体重的5%以上。在有限的透析时间,加大超滤率,当超滤率大于血管内血浆再充盈率时容易出现低血压。

  2.透析过程中血浆渗透压降低。随着尿素,肌酐等代谢废物被排出及进行低钠透析液透析时,血浆渗透压迅速下降,并与血管外也形成一个渗透压梯度趋势,水分向组织间和细胞内移动,使有效血容量减少,导致血压下降。

  3.透析过程中进食。进食提高了迷走神经的兴奋性,导致胃肠血管舒张分布于消化系统血液增加,有效循环血量减少,血压下降。

  第二:透析液钠浓度过

  当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时,透析回流的血液渗透压比周围组织渗透压低,为了维持渗透压的平衡,水分从血管内进入组织,引起有效循环,血容量骤减,从而引起低血压。

  第三:营养不良或严重的肾性贫血

  通常营养不良患者在透析期间对血液透析耐受力减低,易造成低血压,对于严重肾性贫血患者血红蛋白水平的高低,对外周阻力有着直接的作用,贫血会扩张血管,尤其是重度贫血患者,血管大幅度扩张,极易导致低血压的发生。

  第四:血液透析期间进食

  进食会促进患者机体迷走神经兴奋性,致使机体分泌出大量消化液,相应扩张的胃肠血管,一般消化系统分布着血液,而血管扩张相应降低了机体有效循环血量,导致低血压的发生。

  第五:植物自主神经功能紊乱

  颈动脉和主动脉压力感受器反射弧的缺陷也是出现低血压的重要原因之一。老年糖尿病及充血性心衰患者更为突出,主要表现为超滤后期交感神经张力降低,外周血管和交感神经刺激的反应性强降低,因此当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉收缩效应,结果发生低血压。

  第六:长期高血压

  容易导致心室扩张和心功能减退,突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异。左室舒张末期压力上升,扩张充盈受限,心输出量降低,在透析中容易发生心律失常,心力衰竭,心源性休克,导致低血压。

  预防措施:

  加强健康教育,采用简单通俗易懂的方法,积极宣传血液透析的相关知识,让患者了解疾病的发生和发展过程,血液透析的目的及透析过程中可能发生的并发症,消除患者紧张,焦虑情绪,提高执行医嘱的依从性。

  1. 准确评估干体重

  达不到充分透析的患者应减少进食含水多的食物,限制盐的摄入,避免脱水量过大,在称体重时要准确,避免患者自身由于要延长透析时间,报体重时随意增加体重量,引起脱水过量。

  2.应用低温透析

  将透析液温度设置在35.5℃到37.0℃的低温透析,可防止热应激引起的不良反应,改善自主神经传出纤维的功能,增强心肌收缩力,增加心输出量。低温透析可引起等压反应增加,增加儿茶酚胺分泌,外周阻力升高,从而升高血压。

  3.纠正营养不良及贫血

  由于血液透析患者常有蛋白质和氨基酸的丢失,所以患者需要进食充足的优质蛋白。优质蛋白是指必需氨基酸多,代谢废物少的蛋白。通常选择动物蛋白多,植物蛋白少的食物。蛋白的摄入量,以1.2g/kg.d,(比如:50公斤重的透析患者,每天需蛋白摄入量约60g。)至少50%为优质蛋白(比如:一个鸡蛋含蛋白量约7-8g,一盒纯牛奶含蛋白量约7.5g,每100g鱼肉的蛋白质含量:黄鱼17.6g、带鱼18.1g、青鱼 19.5g、鲫鱼13g、花鲢15.3g、黄鳝18.8g;每100g肉类的蛋白质含量:肥猪肉2.2g 瘦猪肉16.7g;肥瘦牛肉17.7g、肥瘦羊肉13.3g)。摄入过多,可使代谢废物潴留增加,加重病情;摄入过少,会造成营养不良。

  4.口服米多君、低钠、低温、适当体位的方法,我国多个城市医院在此方面努力尝试,收效良好。

  5.持续缓慢低效透析( SLED)

  血压取决于各种神经因素和体液调节,血液透析通过对血液中Na+、水分子及各种溶质的清除可以降低血压,持续缓慢低效透析( SLED)是将常规透析与持续性血液滤过相结合的治疗方法,较间歇性血液透析(IHD)方案具有更低血流量和透析液流量,透析过程中对患者的血流动力学影响更小,不仅可持续的小清除小分子,尿毒物质及过多的水分,还可稳定血浆渗透压,延长净超滤时间,使超滤更接近生理状态,保持有效血容量,改善心肺循环储备功能,增加患者对透析超滤脱水的耐受性和充分性,透析有宜,防治难治性低血压。

  6.序贯透析

  交替进行血液透析和简单超滤,使血液浓缩,血浆渗透压升高,血容量充足,可以显著预防低血压的发生,有研究表明,序贯透析低血压发生率仅为3.05%,明显低于普通透析的8.81%.

  7.超滤曲线透析 在透析初期采用高超滤,后期逐渐减少,逐渐减少的超滤曲线可以比其他透析模式更好的预防透析低血压。

  8.每次透析后静脉注射左卡尼汀1g治疗。

  总之,维持性血液透析患者透析过程中低血压的发生,常常是多种因素综合作用的结果。了解与发生低血压的高危人群和易导致低血压发生的危险因素,根据不同的患者制定个体化的治疗方案,合理有效的医疗措施,可以更好的降低透析期间维持性血液透析患者低血压发生率,减少并发症的发生,提高透析质量,延长患者生存时间。




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